Por: Rafaela Paixão
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, em julgamento recente, que operadoras de planos de saúde devem arcar com os custos de procedimentos de emergência realizados em decorrência de complicações surgidas durante cirurgias plásticas estéticas, mesmo que estas não estejam previstas no contrato de cobertura.
O caso envolveu uma paciente que, durante procedimento estético eletivo realizado em hospital credenciado ao seu plano de saúde, necessitou de hemograma e transfusão de sangue em caráter emergencial. Diante da cobrança pelos serviços, ajuizou ação contra o hospital e a operadora, buscando afastar a obrigação de pagamento. Após decisão desfavorável no Tribunal de Justiça do Distrito Federal, o recurso chegou ao STJ.
Ao analisar o caso, a relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que a legislação brasileira assegura a cobertura obrigatória em atendimentos de emergência. O artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998, define como tal toda situação que implique risco imediato à vida ou à integridade física do paciente.
A ministra também ressaltou a Resolução Normativa nº 465/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina que os planos de saúde devem custear tratamentos necessários ao enfrentamento de complicações clínicas ou cirúrgicas, ainda que relacionadas a procedimentos não cobertos pelo contrato. Desde que tais tratamentos estejam no rol da ANS, como é o caso do hemograma e da transfusão de sangue, a obrigação da operadora se mantém.
Um dos pontos centrais da discussão foi o fato de a cirurgia ter caráter exclusivamente estético, portanto, fora da cobertura contratual. Para a ministra Nancy Andrighi, essa circunstância não afasta a obrigação da operadora diante de um quadro emergencial.
Além disso, o hospital onde ocorreu a cirurgia era conveniado ao plano da paciente, reforçando a responsabilidade da operadora pelo custeio dos procedimentos indispensáveis. “A obrigação de custear o hemograma e a transfusão de sangue, realizados em virtude das complicações havidas durante a cirurgia, não é da paciente, mas da operadora do plano de saúde”, afirmou a relatora.
Com a decisão, o tribunal consolidou o entendimento de que, ainda que a cirurgia possua finalidade estética, as operadoras podem ser chamadas a responder em situações excepcionais de emergência decorrentes de intercorrências graves, sem que isso implique em ampliação irrestrita da cobertura contratual.
