Por: Amanda Figueirôa
Em 10 de setembro de 2025, ao julgar o Recurso Especial nº 2.060.026, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a reembolsar ou custear exames realizados fora do país, salvo quando houver previsão contratual expressa nesse sentido.
No caso concreto, o beneficiário pleiteava o reembolso de exame médico feito no exterior. A ação foi julgada procedente e, em segundo grau, a sentença foi mantida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), considerando o Tribunal ser irrelevante que o exame tenha sido realizado no exterior, já que a coleta do material ocorreu no Brasil, e ressaltando que não há exame equivalente no país e que a exigência de prescrição exclusiva por geneticista afrontaria a autonomia médica.
Ao recorrer ao STJ, a operadora sustentou, entre outros argumentos, que o artigo 10 da Lei 9.656/1998 restringe a cobertura ao território nacional, salvo previsão contratual expressa. O argumento foi acatado pelo colegiado, que em sua decisão reforçou que os contratos de assistência suplementar são regulados pela ANS e possuem limites territoriais, normalmente circunscritos ao território nacional.
Como pontos centrais da decisão cita-se o argumento de que a função do contrato é garantir previsibilidade, segurança jurídica e equilíbrio entre direitos e deveres das partes; que a ausência de cláusula contratual prevendo cobertura internacional afasta o dever da operadora de custear exames no exterior e que a extensão ilimitada da cobertura poderia gerar desequilíbrio econômico-financeiro do contrato e comprometer a própria sustentabilidade do sistema.
A decisão representa uma importante vitória para as operadoras de planos de saúde, ao reafirmar que inexiste obrigatoriedade de garantia de riscos não previstos contratualmente, bem como consolida um precedente que poderá limitar demandas judiciais que visem ampliar a abrangência da cobertura territorial dos contratos.
