Planos de saúde não são obrigados a cobrir exames pedidos por nutricionistas

No dia 09/08/2024, o Supremo Tribunal Federal (STF) realizou o julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) nº 7552 para, por maioria, julgar como inconstitucional a Lei do Estado de Alagoas nº 8.880/2023 que obrigava as operadoras de planos de saúde ao custeio de exames laboratoriais solicitados por nutricionistas.

A ADI nº 7552 foi proposta pela Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização (CNSEG) onde se arguiu que a competência para legislar acerca da matéria era da União, que o tema já seria tratado na Lei federal 9.656/1998, que regulamenta o setor, e por regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assim, em acolhimento aos referidos argumentos, o Plenário do STF reconheceu a inconstitucionalidade da norma estadual alagoana, ao entender que leis estaduais com a referida previsão invadem a competência privativa da União para legislar sobre direito civil e política de seguros.

Por fim, convém ainda assinalar que em seu voto o ministro relator Luiz Fux asseverou a existência de precedente anterior que também declarou a inconstitucionalidade de lei estadual do Rio Grande do Norte, a qual fazia previsão semelhante à norma alagoana que estava sob julgamento. Assim, em nome da segurança jurídica, caberia a aplicação do precedente ao presente julgamento.

Dessa maneira, considerando ser matéria de competência exclusiva da União restou reiterado o precedente no sentido de que Leis Estaduais que obriguem as operadoras de planos de saúde ao custeio de exames laboratoriais solicitados por nutricionistas serão julgadas inconstitucionais quando submetidas ao crivo do STF.

O Contrato de Seguro e Planos de Saúde no cenário pandêmico e a diluição do reajuste acumulado no ano de 2020 para o ano de 2021

Diante do atual contexto pandêmico, as discussões que navegam entre os setores médico-hospitalares e de saúde como um todo estão em pauta. No Brasil, se tem a composição de um sistema de saúde pública, em que um Órgão do Poder Executivo Federal, qual seja o Ministério da Saúde, tem função de oferecer condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde.

A existência deste sistema público, porém, não impede a existência de operadoras suplementares, os chamados planos de saúde.

Nesse contexto, e partindo da certeza de que saúde é um direito, se faz importante tecer comentários acerca da saúde suplementar, trazendo as regulamentações e destacando-se a importância destas no enfrentamento do cenário pandêmico.

A Constituição Federal, que traz as disposições sobre a universalidade, integridade e equidade do Sistema Único de Saúde, também permite a atividade privada de operadoras que forneçam planos de saúde ao cidadão que, ainda que tenha o direito a utilização do sistema público, opta pelo particular. Para regulamentar estes prestadores privados de serviços em saúde, existe a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

No ano de 2020, marcado pela pandemia e combate por meio de grande atuação dos agentes que se comprometem com a promoção da saúde, sobretudo no meio privado, a ANS determinou a suspensão da aplicação dos reajustes de planos de saúde no período de setembro a dezembro, o que contemplou milhões de beneficiários aderentes da contratação de seguro e planos de saúde.

Por meio de tal medida da ANS, ficaram suspensos os reajustes por variação de custos (anual) e os por mudanças de faixa etária, também ocorridas em 2020, havendo especificidades quanto ao tipo de plano.

Além disso, para os planos de saúde individuais, o período de aplicação do reajuste é de maio/2020 a abril/2021 e como não houve divulgação por parte da ANS a respeito do percentual máximo para este período, não houve qualquer cobrança adicional em 2020. Já nos planos coletivos por adesão e nos planos empresariais, é preciso levar em consideração a quantidade de vidas que estão sendo resguardadas, bem como a observação se já houve reajuste antes da decisão de suspensão pela ANS.

Acrescente-se, por oportuno, que no final do mês de novembro de 2020, a ANS fixou os percentuais dos reajustes a serem experimentados para o período de maio de 2020 a abril de 2021, tanto nos contratos firmados após a legislação específica para quanto para os contratos anteriores, adaptados à Lei. A suspensão de sua aplicação, todavia, permanece até o mês de janeiro de 2021.

Ficou especificado que, para os planos individuais ou familiares, o percentual máximo de reajuste será em até 8,14%, e válido para o período de maio de 2020 a abril de 2021.

Já para os chamados planos de saúde antigos, todavia, adaptados à lei dos planos de saúde, fora fixado um percentual específico para cada operadora que se adaptou. A operadora de plano de saúde Amil poderá aplicar o percentual máximo de 8,56%; o Bradesco, Sulamérica e Itauseg poderão aplicar o percentual de até 9,26%.

Menciona-se, ainda, que a suspensão dos reajustes é válida para os chamados “contratos novos”, firmados com a operadora de plano de saúde a partir da data de 01/01/1999, ou adaptados à Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde, de nº 9.656/98, não abrangendo a tal suspensão, os planos exclusivamente odontológicos.

Diante de tantos pormenores, o reajuste acumulado para o ano de 2021 demandará das operadoras, seguradoras e consumidores maior atenção quanto à forma e cabimento dos reajustes ao longo do ano que virá. Conforme determinação da Agência, as operadoras da saúde suplementar deverão esclarecer os valores cobrados nos boletos a partir de janeiro de 2021, os quais, via de regra, serão diluídos entre as mensalidades de janeiro a dezembro de 2021, esclarecendo os valores cobrados nos boletos que obrigatoriamente devem conter: o valor da mensalidade; o valor da parcela relativa à recomposição do reajuste e a informação da numeração da parcela do reajuste (exemplo: parcela x/12).

As particularidades da situação ocasionada pela suspensão do reajuste em 2020, com a previsão de recomposição para o ano de 2021, ensejaram uma série de questionamentos por parte dos Órgãos Protetivos ao Consumidor e pelos Operadores Privados de Saúde. De um lado o debate acerca da vulnerabilidade do consumidor e, de outro, o argumento da necessária manutenção da atividade empresarial ante o aumento das despesas experimentadas em 2020.

Por tudo isso, infere-se que para dar condições a uma análise mais atenta sobre o contrato de seguro e planos de saúde, bem como avaliar a regularidade dos reajustes e análise dos percentuais a serem reajustados já no primeiro mês de 2021, é ideal o acompanhamento e consultoria de um advogado especializado no assunto.

Por: Camila Nascimento