Quais são os direitos dos dependentes dos planos de saúde cujo o titular veio a falecer?

No julgamento do Recurso Especial nº 2.029.978 – SP, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça sob a Relatoria da Ministra Nancy Andrighi reconheceu, por unanimidade, que é direito de uma mulher idosa, então viúva, poder assumir a titularidade do plano de saúde após a morte do seu marido por tempo indeterminado. Desde que a mesma arcasse com o custeio integral do referido contrato, sem prejuízo de exercer, a qualquer tempo, o direito à portabilidade de carências para contratação de outro plano de saúde.

Dessa maneira, restou fixado para E. Min. Relatora que “falecendo o titular do plano de saúde coletivo, seja este empresarial ou por adesão, nasce para os dependentes já inscritos o direito de pleitear a sucessão da titularidade, nos termos dos arts. 30 ou 31 da Lei 9.656/1998”.

Assim, conclui-se que é possível sim ao dependente do plano de saúde a permanência no mesmo, desde que assuma o seu pagamento integral e a partir daí a titularidade do referido contrato de plano de saúde.

Outrossim, antes de acontecer o exposto no julgamento supramencionado, os dependentes de um titular que veio a falecer ainda podem se beneficiar de um direito para garantir usufruir do referido plano de saúde por um período entre 1 e 5 anos sem que haja o custeio das mensalidades.

Esse direito mencionado, decorre da chamada cláusula de remissão que pode estar presente em seu contrato de plano de saúde, e é onde expressamente se fixa o período em que irá ser concedido ao dependente a continuidade do gozo do respectivo contrato sem que haja a contraprestação pecuniária naquele período estabelecido.

Caso exista a referida cláusula no plano de saúde contratado é necessário que o dependente informe ao Plano de Saúde o óbito do titular e requeira a ativação da cláusula de remissão, pois ela não é ativada de maneira automática.

Outra atenção que tanto os segurados como os Planos de Saúde devem ter, é se atentar para quem o benefício pode incidir, pois algumas cláusulas estabelecem um limite de idade para que os dependentes sejam alcançados pelo respectivo direito.

Por fim, importante destacar que a ANS – Agência Nacional de Saúde ainda dispõe da súmula nº 13/2010 que diz o seguinte: “O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo”. Sendo assim, é de perceber que todos os atores envolvidos no contrato do plano de saúde devem prestar bastante atenção aos detalhes dos instrumentos pactuados, pois aquelas regras  vão definir e balizar os direitos de cada um na relação contratual, como é o caso dos direitos que os dependentes do plano de saúde cujo o titular veio a falecer possuem, quais sejam, o da remissão, caso haja a referida previsão e o cumprimento dos requisitos expressos, e a possibilidade de assumir a titularidade do plano de saúde do qual era dependente, desde que haja a manutenção das mesmas condições contratuais e o efetivo adimplemento das mensalidades, consoante se denota tanto do recente julgamento do Recurso Especial nº 2.029.978 – SP no STJ quanto da Súmula 13 da ANS.

O Contrato de Seguro e Planos de Saúde no cenário pandêmico e a diluição do reajuste acumulado no ano de 2020 para o ano de 2021

Diante do atual contexto pandêmico, as discussões que navegam entre os setores médico-hospitalares e de saúde como um todo estão em pauta. No Brasil, se tem a composição de um sistema de saúde pública, em que um Órgão do Poder Executivo Federal, qual seja o Ministério da Saúde, tem função de oferecer condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde.

A existência deste sistema público, porém, não impede a existência de operadoras suplementares, os chamados planos de saúde.

Nesse contexto, e partindo da certeza de que saúde é um direito, se faz importante tecer comentários acerca da saúde suplementar, trazendo as regulamentações e destacando-se a importância destas no enfrentamento do cenário pandêmico.

A Constituição Federal, que traz as disposições sobre a universalidade, integridade e equidade do Sistema Único de Saúde, também permite a atividade privada de operadoras que forneçam planos de saúde ao cidadão que, ainda que tenha o direito a utilização do sistema público, opta pelo particular. Para regulamentar estes prestadores privados de serviços em saúde, existe a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

No ano de 2020, marcado pela pandemia e combate por meio de grande atuação dos agentes que se comprometem com a promoção da saúde, sobretudo no meio privado, a ANS determinou a suspensão da aplicação dos reajustes de planos de saúde no período de setembro a dezembro, o que contemplou milhões de beneficiários aderentes da contratação de seguro e planos de saúde.

Por meio de tal medida da ANS, ficaram suspensos os reajustes por variação de custos (anual) e os por mudanças de faixa etária, também ocorridas em 2020, havendo especificidades quanto ao tipo de plano.

Além disso, para os planos de saúde individuais, o período de aplicação do reajuste é de maio/2020 a abril/2021 e como não houve divulgação por parte da ANS a respeito do percentual máximo para este período, não houve qualquer cobrança adicional em 2020. Já nos planos coletivos por adesão e nos planos empresariais, é preciso levar em consideração a quantidade de vidas que estão sendo resguardadas, bem como a observação se já houve reajuste antes da decisão de suspensão pela ANS.

Acrescente-se, por oportuno, que no final do mês de novembro de 2020, a ANS fixou os percentuais dos reajustes a serem experimentados para o período de maio de 2020 a abril de 2021, tanto nos contratos firmados após a legislação específica para quanto para os contratos anteriores, adaptados à Lei. A suspensão de sua aplicação, todavia, permanece até o mês de janeiro de 2021.

Ficou especificado que, para os planos individuais ou familiares, o percentual máximo de reajuste será em até 8,14%, e válido para o período de maio de 2020 a abril de 2021.

Já para os chamados planos de saúde antigos, todavia, adaptados à lei dos planos de saúde, fora fixado um percentual específico para cada operadora que se adaptou. A operadora de plano de saúde Amil poderá aplicar o percentual máximo de 8,56%; o Bradesco, Sulamérica e Itauseg poderão aplicar o percentual de até 9,26%.

Menciona-se, ainda, que a suspensão dos reajustes é válida para os chamados “contratos novos”, firmados com a operadora de plano de saúde a partir da data de 01/01/1999, ou adaptados à Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde, de nº 9.656/98, não abrangendo a tal suspensão, os planos exclusivamente odontológicos.

Diante de tantos pormenores, o reajuste acumulado para o ano de 2021 demandará das operadoras, seguradoras e consumidores maior atenção quanto à forma e cabimento dos reajustes ao longo do ano que virá. Conforme determinação da Agência, as operadoras da saúde suplementar deverão esclarecer os valores cobrados nos boletos a partir de janeiro de 2021, os quais, via de regra, serão diluídos entre as mensalidades de janeiro a dezembro de 2021, esclarecendo os valores cobrados nos boletos que obrigatoriamente devem conter: o valor da mensalidade; o valor da parcela relativa à recomposição do reajuste e a informação da numeração da parcela do reajuste (exemplo: parcela x/12).

As particularidades da situação ocasionada pela suspensão do reajuste em 2020, com a previsão de recomposição para o ano de 2021, ensejaram uma série de questionamentos por parte dos Órgãos Protetivos ao Consumidor e pelos Operadores Privados de Saúde. De um lado o debate acerca da vulnerabilidade do consumidor e, de outro, o argumento da necessária manutenção da atividade empresarial ante o aumento das despesas experimentadas em 2020.

Por tudo isso, infere-se que para dar condições a uma análise mais atenta sobre o contrato de seguro e planos de saúde, bem como avaliar a regularidade dos reajustes e análise dos percentuais a serem reajustados já no primeiro mês de 2021, é ideal o acompanhamento e consultoria de um advogado especializado no assunto.

Por: Camila Nascimento

Lei 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) não se aplica a contratos anteriores à sua vigência

Em julgamento realizado no dia 19/10/20, o Plenário do Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que as disposições da Lei 9656/1998 (Lei dos planos de saúde) não se aplicam aos contratos firmados antes de sua vigência ou a ela não adaptados.

O entendimento foi firmado no julgamento do Recurso Extraordinário (RE) 948634, com repercussão geral reconhecida (Tema 123), tendo sido fixada a tese: “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.

No recurso, a operadora de plano de saúde defendeu a legalidade da negativa de cobertura para exame não previsto no contrato, firmado em 1995. Ao julgar a demanda, a 2ª Turma Recursal Cível do Rio Grande do Sul entendera pela aplicação da Lei 9656/98 ao caso e considerou nulas as cláusulas contratuais que respaldaram a negativa, tendo condenado o plano a custear o procedimento, além de indenizar a beneficiária por danos morais.

A discussão se estabelece em razão da distinção feita entre a abrangência do rol de coberturas garantidas nos contratos firmados após 02/01/1999, data em que a Lei 9656/98 entrou em vigor, e nos contratos firmados anteriormente à sua vigência.

Referida lei instituiu o plano ou seguro-referência de assistência à saúde cuja cobertura assistencial é definida pela Agência Nacional de Saúde (ANS) e após sua vigência, os contratos de seguro ou plano de saúde passaram a ser denominados “antigos”, “novos” ou “adaptados”, tendo como referência a data em que a norma entrou em vigor.

Os contratos antigos são aqueles firmados antes de 02/01/1999. Como são anteriores às regras da Lei 9656/98, para estes, a cobertura é exatamente aquela que consta no contrato e as exclusões estão nele expressamente relacionadas.

Os contratos novos são aqueles contratados a partir de 02/01/1999 e comercializados de acordo com as regras da Lei 9656/98. Por fim, os contratos adaptados são aqueles que, apesar de firmados antes de 02/01/1999 foram, por solicitação do contratante, posteriormente adaptados às regras da Lei 9656/98, passando a garantir ao consumidor a mesma cobertura dos planos novos.

Relator do caso, o ministro Ricardo Lewandowski asseverou que as coberturas conferidas aos contratos anteriores à Lei 9.656/1998 são as previstas na Tabela da Associação Médica Brasileira (AMB) e pontuou a necessidade de observância à regra da rejeição à retroatividade das leis, em respeito à primazia do direito adquirido. Afirmou, ainda, que por serem atos jurídicos perfeitos, os contratos antigos “como regra geral, estão blindados às mudanças supervenientes das regras vinculantes”.

Por fim, ponderou que a própria Lei 9.656/1998 buscou regular as situações jurídicas constituídas antes de sua vigência, assegurando aos beneficiários dos contratos “antigos” a possibilidade de adaptação dos contratos às novas regras. “Dessa forma, foi dado aos beneficiários a faculdade de migrar para a nova legislação”, assinalou. Os que não migraram permaneceram vinculados aos termos da contratação originária, “mantidos o valor da mensalidade antes ajustado e as mesmas limitações e exclusões pactuadas no contrato ao qual se obrigaram”.

Assim, com fundamento nesta recente decisão, reputam-se legais as negativas de coberturas a procedimentos não previstos na Tabela da AMB quando relacionadas à contratos firmados anteriormente à Lei 9656/98 ou ela não adaptados.

 

Por: Amanda Figueirôa