A Lei º 14.454/2022, foi publicada recentemente, visando diminuir a judicialização de temas recorrentes no âmbito do Direito da Saúde, entre eles, a taxatividade do Rol da Agência Nacional de Saúde e os limites e atribuições das operadoras de saúde na cobertura de tratamentos médicos.
Em uma breve introdução ao tema de direito da saúde na Constituição Federal, temos que o mesmo é garantido por meio do art. 196, quando, em sua literalidade, afirma que: “A Saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
Sendo assim, por ser um dever amplo do Estado, a Constituição Federal também estabelece por meio do art. 199, a possibilidade de participação da iniciativa privada na assistência à saúde, corroborando, assim, com a amplitude de prestação da saúde por meio de políticas econômicas para garantir o acesso universal a toda população.
Diante da participação da iniciativa privada, o setor fica submetido à fiscalização e controle do Estado mediante a Agência Nacional de Saúde – ANS, a qual tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.
Assim sendo, como parte de suas responsabilidades, foi criado o Rol da ANS, que consiste em uma lista previamente estipulada de Procedimentos e Eventos em Saúde, que garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, validando para os contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto da
Lei nº 9.656, de 1998.
O primeiro Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS foi o definido pela Resolução de Conselho de Saúde Suplementar – CONSU 10/1998. No entanto, grande discussão norteava o meio jurídico com relação a taxatividade ou relatividade desse.
Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça havia definido, por meio de recurso em repercussão geral, tese na qual estabeleceu que o rol de procedimentos e tratamentos médicos da ANS seria taxativo.
A taxatividade, prevista na decisão, permitia os planos de saúde negarem a cobertura de tratamentos médicos ainda não previstos no rol e criava critérios a serem observados em processos e determinações judiciais de custeio compulsório nos casos excepcionais.
Diante do impacto dessa decisão, foi apresentado o Projeto de Lei nº 2033/22, que foi aprovado em ambas casas legislativas, se tornando a Lei nº 14.454/22, que altera diversos dispositivos da Lei nº 9.656/1998.
O texto legal estabelece no art. 1º, §12º, que o rol da ANS servirá apenas como referência básica para os planos privados de saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Com isso, a nova normativa impôs à ANS editar norma com a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de procedimentos de alta complexidade.
Como resultado, o §13º também foi alterado para estabelecer que em caso de tratamentos médicos ou odontólogos não previstos no Rol de procedimentos, a cobertura deve ser autorizada desde que os procedimentos cumpram com as seguintes condições: “I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Feitas essas considerações, tem-se que a nova lei não elimina a possibilidade de judicialização de ações, mas, em verdade, fixa critérios mais objetivos e torna mais fácil a compreensão das situações em que determinados tratamentos devem ser concedidos, quando obedecidos os critérios do §13º, ou negados.
