No último dia 13 de setembro, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou duas teses a respeito da cobertura pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas após cirurgia bariátrica. Sobre a matéria, há formação de precedente e a tese norteará as decisões que versarem sobre o assunto.
A primeira tese consolidou no judiciário uma prática que já aparecia como tendência nos Tribunais, determinando a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde em cobrir as despesas de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional, em paciente após cirurgia bariátrica. O entendimento é que a cirurgia plástica é uma etapa complementar decorrente do tratamento de obesidade mórbida.
Sob a relatoria do Min. Ricardo Villas Bôas Cuevas, a decisão representa uma atualização no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, permitindo que assim haja a integralidade de ações na recuperação do paciente.
Entretanto, não será qualquer cirurgia plástica pós-bariátrica que estará coberta pelo plano, especialmente se não objetivarem a restauração funcional do paciente. Nesse sentido, a segunda tese foi firmada destacando a possibilidade de as operadoras de planos de saúde utilizarem-se do procedimento da junta médica para dirimir divergências em caso de dúvidas justificáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, nos seguintes termos:
“Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” A referida tese fortalece a necessidade de prova técnica em demandas judiciais de planos de saúde para avaliar a indispensabilidade do procedimento requerido pelo beneficiário. Nessa perspectiva, o ministro relator reforçou que não se pode ampliar desenfreadamente o rol previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, de modo que inclua quaisquer tratamentos complementares ressaindo de seu caráter funcional e reparador, porém, é fundamental que seja dada pelo plano a assistência médica a situações que podem provocar diversas complicações de saúde ao paciente.
Por: Helena Porto
